后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症：椎体稳定性评价

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.04.011

摘要/Abstract

摘要：

背景：腰椎间盘突出症治疗的重要方法是椎间盘切除，但有少部分患者会出现复发现象。

目的：探讨后路椎弓根钉棒内固定联合cage植入椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症后的脊柱稳定性。

方法：选择2007年1月至2011年12月复发性腰椎间盘突出症患者26例，应用后路减压cage植入椎间融合加钉棒系统内固定治疗复发性腰椎间盘突出症进行再手术治疗，观察患者治疗后疼痛症状缓解情况以及腰椎稳定性。通过数据库文献检索的方法分析后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症的椎体稳定性。

结果与结论：26例患者均获得随访，随访时间为12-36个月。所有患者治疗后腰腿痛症状得到有效缓解，椎间融合良好，优良率96.2%。未出现椎弓根螺钉松动、断裂，椎间不融合现象。后路减压cage椎间融合加钉棒系统内固定治疗复发性腰椎间盘突出症，具有症状缓解快、内固定坚强、椎间融合确切等优点，是目前治疗复发性腰椎间盘突出症比较理想的方法。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程

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关键词: 植入物, 脊柱植入物, 腰椎间盘突出症, 椎弓根螺钉, 骨钉, 椎体稳定性, 复发性腰椎间盘突出症, cage, 内固定, 脊柱融合术

Abstract:

BACKGROUND: Discectomy is an important therapy for lumbar disc herniation, but a small number of patients undergoing discectomy will relapse.

OBJECTIVE: To investigate the spinal stability following posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage for treatment of recurrent lumbar disc herniation.

METHODS: Twenty-six patients with recurrent lumbar disc herniation from January 2007 to December 2011 were enrolled and subjected to posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage. Pain relief and lumbar stability were observed postoperatively. We analyzed the spinal stability in recurrent lumbar disc herniation patients after posterior pedicle screw fixation combined with interbody fusion cage depending on literature search.

RESULTS AND CONCLUSION: All the 26 patients were followed up for 12-36 months. After treatment, all patients effectively alleviated the symptoms of low back pain, and lumbar interbody fusion was good, with a good rate of 96.2%. There was no pedicle screw loosening, broken, non-fusion phenomenon. Posterior decompression and interbody fusion cage combined with posterior pedicle screw fixation for recurrent lumbar disc herniation, characterized as fast symptom relief, strong fixation, exact interbody fusion exact, is an ideal treatment for recurrent lumbar disc herniation.

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Key words: lumbar vertebrae, internal fixators, bone nails, oint instability

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 2

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引言

材料方法

1.1 临床资料 选取来自天津医科大学第二医院骨科2007年1月至2011年12月的26例复发性腰椎间盘突出症患者，男18例，女8例；年龄32-62岁，平均年龄(42.6±10.2)岁。距离首次外科治疗时间为8-122个月，平均(67.2±20.4)个月。首次外科治疗方式中，后路开窗髓核摘除17例，半椎板切除髓核摘除6例，全椎板切除髓核摘除3例。复发椎间盘突出部位中，同间隙同侧突出15例，对侧突出7例，中央型突出4例，伴椎管狭窄6例。治疗节段中，L₄_-₅的患者12例，L₅-S₁的患者10例，L₄_-₅并L₅-S₁的患者4例。所有患者均出现明显的放射性下肢痛，单侧症状17例，双侧症状9例，伴间歇性跛行6例，伴下肢麻木无力5例。经严格保守治疗6个月无效。

纳入标准：①腰椎间盘突出症患者均经过外科治疗后复发。②患者均有剧烈的腰部或放射性下肢痛。③经过6-8周非手术治疗无效。④有明显神经根压迫的影响学及体征。

排除标准：①腰椎间盘突出症发作未经保守治疗的患者。②无明显神经受损症状患者。③腰椎间盘突出合并有广泛腰肌纤维炎和风湿病者。④老年腰椎间盘突出症并有严重肥大性脊柱炎、心脑血管疾病以及严重糖尿病的患者。

1.2 影像学资料 ①26例患者在治疗前行腰椎正侧位以及动力位像X射线检查，评价腰椎整体结构和稳定性，发现均有腰椎失稳。②行CT及MRI检查，明确是否合并椎管狭窄和椎间盘退变情况。③腰椎CT检查可明确首次治疗时骨性结构的切除范围，明确椎体后缘是否有骨赘以及是否有侧隐窝狭窄。④MRI检查能进一步了解腰椎治疗后改变，椎间盘突出情况、瘢痕形成对神经根压迫以及硬膜受压等情况。

1.3 治疗方法 所有患者均采用气管插管全身麻醉，取俯卧位，腹部两侧垫枕悬空。切口为以首次治疗切口为中心适当向两侧延长，沿棘突旁切开剥离椎旁肌，以上下椎板平面作为原手术区域椎旁肌的切剥深度，沿此平面向外暴露达关节突关节及横突。采用“人字嵴”定位法，在C型臂X射线机透视下定位病变节段椎弓根，打入椎弓根螺钉。分离残留椎板与瘢痕结合部，切除下关节突，从椎间孔暴露神经根外侧份，沿神经根追踪分离，将神经根和硬膜牵开保护，彻底切除椎间盘组织(如有骨化组织应一并切除)。安装连接杆，用绞刀及刮刀去除终板软骨，使皮质下骨毛糙渗血时止，常规把切下的骨质做成骨颗粒放入cage内，撑开椎间隙，在椎间撑开状态下，每个椎间隙分别从硬膜囊左右侧植入1个cage，使cage比椎体后缘低2 mm，cage植入完成后通过内固定对椎间隙进行加压，使cage稳定、牢固，锁紧椎弓根螺钉尾帽，安置横连器。大量生理盐水冲洗伤口，放置负压引流，逐层关闭伤口。

1.4 治疗后处理 治疗后常规抗生素预防感染3 d，给予静脉注射甲强龙80 mg，1次/d，质量分数20%甘露醇 250 mL连用3 d，2次/d，静脉应用神经妥乐平6 mL， 1次/d，连用2周，治疗后第2天应用低分子肝素预防下肢静脉血栓形成1周。治疗后48 h内拔除引流管。治疗后第2天行双下肢直腿抬高的功能锻炼，治疗后第3-5天开始进行腰背肌的训练，治疗后7-10 d需要戴腰部支具下床活动。治疗后1周、1个月、3个月、6个月以及12个月复查X射线片。

1.5 疗效判定 应用Macna疗效评定标准进行评估^[2]。优：疼痛消失，无运动功能障碍，恢复工作和活动。良：偶有疼痛，主要症状消失，肌力正常，直腿抬高试验(-)，可轻体力工作。可：症状有改善，但仍有疼痛，不能工作。差：有神经受压的表现，需要进一步治疗。腰椎日本骨科协会评分总分29分，分数越底表明功能障碍越明显。主观症状9分(下腰背痛3分，腿痛和/或麻刺痛3分，步态3分)，临床体征6分(直腿抬高试验2分，感觉障碍2分，运动障碍2分)，日常活动受限度14分，膀胱功能-6-0分。

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讨论

2讨论 后路钉棒内固定椎间融合治疗复发性腰椎间盘突出症后的椎体稳定性：张志等^[6]应用后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗19例复发性腰椎间盘突出症患者，治疗中确认病变椎间隙部位远近端椎体的关节突关节及横突，应用AO法确定进钉点，C形臂X射线机监视下置入椎弓根螺钉，并放置一侧连接棒。然后从椎管瘢痕组织上方或下方的正常组织着手，逐步分离咬除所见的增生瘢痕，扩大神经根管，切除增生肥大的小关节以进行减压。同时，相应节段的棘突也予一并咬除，并视情况咬除上下椎板，进一步扩大椎板间隙，行全椎板或半椎板切除减压，以便更为彻底的清除椎管内瘢痕或骨赘。完成后，保护并向内牵开神经根及硬脊膜，进入相应的椎间隙进行探查，彻底摘除突出髓核组织，用绞刀及髓核钳清除终板软骨以备植骨融合用。安装椎弓根螺钉连接杆，并撑开椎间隙，把上述咬除的椎板及棘突骨块修整去除软组织，并咬成0.5 cm×0.5 cm的小骨块，用专用的漏斗型植骨器把小骨块植入椎间隙，并反复打压实，将大块的棘突修剪成合适大小的锲状最后打入，位置为距后纵韧带约4 mm，以防骨块脱出。按腰椎的前凸生理角度预弯椎弓根钉棒系统的连接棒，适度加压椎弓根螺钉后锁紧螺帽。C形臂X射线机透视椎弓根螺钉及椎间植骨位置满意，生理盐水彻底冲洗手术野，放置负压引流，逐层缝合切口。治疗后负压引流管48 h。应用抗生素5-7 d，激素、利尿剂2-3 d，神经营养药2周，次日行下肢直腿抬高练习，伤口12 d拆线。2周后行腰背肌功能锻炼，卧硬板床4-8周，下床给予腰围保护2个月，治疗后1年内腰椎不负重。日本骨科学会评分对复发性腰椎间盘突出症患者治疗前后临床症状、体征、日常生活和膀胱功能进行随访评价。所有复发性腰椎间盘突出症患者经后路椎体间植骨融合椎弓根钉内固定治疗优良率为84.2%(16/19)，有效率为94.7%(18/19)；日本骨科学会评分治疗前(10.0±1.9)分，治疗后(22.5±0.9)分，比较差异有显著性意义(P < 0.05)。随访发现除1例患者外，其余患者腰背部疼痛明显缓解，植骨融合情况良好，未出现脊柱不稳定，恢复脊柱稳定。近年来国内学者对后路椎弓根内固定椎体间植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症已做过很多研究(表1)。张伟等^[10]选取42例复发性腰椎间盘突出症患者通过单纯椎间盘切除与椎间盘切除加椎间融合椎弓根螺钉内固定治疗的比较，发现平均日本骨科协会评分在治疗前为9.1分，末次随访时25.6分(P < 0.001)。临床疗效改善优良率为83.3%，其中非融合组的优良率为82.6%，融合组为85.5%。可见，只要适应证选择得当，单纯椎间盘切除与椎间盘切除加椎间融合椎弓根螺钉内固定对于真正意义上的复发性腰椎间盘突出症的疗效是满意的。

吕游等^[11]应用单纯椎板开窗髓核摘除法治疗复发性腰椎间盘突出症的椎体稳定性，选取17例因腰椎间盘突出复发后接受再次外科治疗的患者，根据治疗前腰椎影像图片分为稳定组、失稳组和严重失稳组。对稳定组和失稳组行单纯椎板开窗髓核摘除治疗，对于严重失稳组患者行全椎板减压、360°植骨融合、椎弓根钉系统内固定治疗。随访3个月-3年，比较患者治疗前后日本骨科协会评分和腰腿痛目测类比疼痛评分(表2)。

所有患者治疗后总改善率为71.74%。其中稳定组改善率为70.34%，优3例，良7例，优良率为100%，失稳组改善率为70.06%，优2例，良3例，优良率为100%，严重失稳组改善率为82.95%，优2例，良3例，优良率为100%。文章中26例复发性腰椎间盘突出症患者均为腰椎失稳，经后路椎弓根螺钉固定椎间cage植入以及植骨融合治疗后12个月患者神经功能日本骨科协会评分从治疗前平均3.5分提高至治疗后平均24.5分。
3 小结

3.1 关于复发性腰椎间盘突出症 复发性腰椎间盘突出是指腰椎间盘摘除后症状缓解至少6个月以上，其后出现的同一节段同侧和/或对侧椎间盘再次突出。首次治疗腰椎间盘突出症的复发率国内为5%-19%，国外为5%-11%^[12-14]。随着治疗患者数量的增加以及随访时间的延长，复发率呈逐步升高趋势。复发性腰椎间盘突出症的病因尚不十分明确。多数学者认为复发的主要原因椎间盘突出切除不彻底是导致复发性腰椎间盘突出的主要原因^[15-17]。首次治疗髓核切除不彻底，遗留组织越多，复发率越高^[18]。首次治疗后患者因行走、活动，由于压力增加和退变，导致残留的椎间盘组织从纤维破口再突出。也有学者认为腰椎间盘突出症手术治疗破坏了脊柱的稳定性，腰椎运动节段矢状面稳定性改变，该节段潜在不稳，是同间隙复发以及腰腿痛的主要原因^[19]。申勇等^[20]认为腰椎间盘突出症在外科治疗后复发是由于椎间盘所处的病理状态、患者自身因素(易感性、性别、体质量等)以及操作者技术等多种因素造成的。文章作者认为复发的因素很多，可能与治疗过程中髓核摘除不彻底有关，手术进一步破坏了纤维环的强度以及腰椎的稳定性，治疗后生活工作腰部受力使残留的髓核组织从原治疗间隙或对侧再次突出，也可能与治疗后病变节段发生的一系列病理改变有关。腰部负荷突然增加，腰部外伤，职业因素，如汽车驾驶员长期处于坐位和颠簸状态对治疗后复发有一定的影响。文章病例复发的原因，有6例为司机职业者，与长期开车有关，有12例患者为开窗患者髓核摘除不彻底，3例全椎板切除导致腰椎稳定性差所致，其余患者复发原因不明。

3.2 外科治疗复发性腰椎间盘突出症的显露问题 腰椎间盘突出症首次外科治疗破坏了局部的正常解剖结构，腰椎管或神经根管内充满了瘢痕组织^[21]，瘢痕与硬脊膜及神经根不易分离，强行剥离易导致硬脊膜破裂脑脊液外流、神经根以及马尾神经的损伤，明显增加了再次外科治疗的难度，因此治疗中必须谨慎操作，小心分离残留椎板与瘢痕结合部，切除关节突关节从椎间孔暴露神经根外侧份，沿神经根追踪分离，将硬膜和神经根牵开，能有效的避免神经根损伤^[22]。如瘢痕与硬脊膜紧密粘连，强行分离极易造成脑脊液漏。如果出现硬脊膜撕裂应仔细进行修补，可给予人工硬脊膜覆盖修复处理。再次外科治疗切除了更多的组织，极大的破坏了腰椎的稳定性，必须行坚强内固定及植骨融合，使腰椎稳定。

3.3 后路椎弓根螺钉固定椎间cage植入以及植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症后的椎体稳定性 腰椎间盘突出症治疗后复发，如果无腰椎失稳，可以根据病情不一定需要放置内固定。如果有腰椎失稳或再次手术取出骨质多有不稳定可能，应该行内固定以及椎间融合。

椎弓根螺钉内固定系统治疗复发性腰椎间盘突出症腰椎失稳，撑开后可以在一定程度上维持椎间隙以及椎间孔高度，而且贯穿脊柱三柱，加强内固定节段的稳定性，还可以防止植骨块塌陷，缩短植骨愈合时间，提高融合率，同时还会提供即刻稳定性，让患者早期下床活动，当患者并存椎体移位时，可以进行复位，恢复脊柱正常力线关系。复发性腰椎间盘突出症治疗有前路和后路椎间盘摘除植骨及内固定的方法。前路治疗创伤大，作者认为后路能有效的解决问题就不要行前路治疗。而且腰椎后部结构对腰椎稳定性起到非常重要的作用，有学者研究发现，腰椎后部结构承受着24%-30%的压力，12%-26%的张力，42-54%的旋转外力，如腰椎后部结构被破坏，直接导致腰椎失稳^[23]。后路治疗主要有后外侧植骨和椎间植骨的方法。椎间植骨受伸屈应力的干扰较小，融合率高，对椎管内神经血管的干扰性小，也无植骨块滑入椎管的危险^[24]。椎间cage植入以及植骨在椎体间产生支撑作用，与椎弓根系统共同维持脊椎的稳定，符合腰椎的自然生物力学特征，有更好的融合效果及更强的稳定性，有效解决了椎弓根螺钉松动、断裂，椎间隙高度下降以及植骨不融合等问题，是一种很理想的植骨方式。因此，后路椎弓根螺钉固定椎间cage植入以及植骨融合可以治疗复发性腰椎间盘突出症^[25]。

后路椎弓根螺钉固定椎间cage植入以及植骨融合治疗复发性腰椎间盘突出症的优势，椎间植入的cage以及松质骨能支撑和稳定前柱、撑开椎间隙、恢复椎间盘的高度，恢复腰椎生理曲度，能够起到即刻稳定，植骨融合起到远期的稳定性。文章中患者在治疗后的优良率高达96.2%，未出现椎弓根螺钉松动、断裂，植间不融合的现象，具有固定坚强、牢固，症状缓解快，能早期坐起、行走，融合确切等优点，是目前手术治疗复发性腰椎间盘突出症理想的方法之一。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：人工关节；骨植入物；脊柱；骨折；内固定；数字化骨科；组织工程
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